行政复议申请书

   申请人：（①申请人是单位的，写明单位全称；②申请人是个人的，写明姓名、性别、出生年月日、民族、住址、联系电话等。）

法定代表人：（申请人为个人的不填该项），职务：　　。

委托代理人：（写明姓名、职务、联系电话等，无委托代理人的，不填该项。）

   被申请人：（作出具体行政行为的行政单位全称）

法定代表人：      ，职务：   。

复议请求

（请求撤销或变更被申请人作出的具体行政行为等） 

                        事实和理由

       （写明提出复议请求的事实、证据及法律依据等）

此致

兰陵县人民政府

                                          申请人：（签字、按手印）

             （法定代表人：     ）

                                               年   月   日