居民基本医疗保险参保范围

具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生、取得“居住证”的非本市居民，可以参加居民基本医疗保险。

参保方式

居民基本医疗保险实行属地管理。

市属单位和中央、省属驻临沂单位（包括大中专院校）的居民参加基本医疗保险，到单位所在县区社会保险经办机构办理。

缴费标准

居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。2019年我市居民基本医疗保险个人缴费标准为220元。

缴费时间

备注

新生儿出生后6个月内，其父母应凭居民户口簿办理参保手续，按当年度个人缴费标准缴费，自出生之日起享受医疗保险相关待遇。出生6个月后参保缴费的，需要全额缴费，享受待遇期为系统认定参保缴费之日起30天后至12月31日。

住院费用报销

住院医疗费报销设起付线，起付标准为：一级医院200元/次、二级医院500元/次、三级医院1000元/次。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者年度内在市内同一定点医院再次或多次住院治疗，只承担一次住院起付标准。

报销比例：符合政策规定且在起付线以上的医疗费用，实行药品零差率的一级定点医疗机构85%（其中基本药物为90%），未实行的80%；实行药品零差率的二级定点医疗机构70%，未实行的65%；三级定点医疗机构55%。对各级定点医疗机构住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用，报销比例相应再提高5%，但最高不超过90％。 一个医疗保险年度内，基本医疗保险的最高报销限额为15万元。

备注

转往市外联网直接结算或非联网（手工录入限时报销）的定点医院住院治疗。已办理备案手续的，其政策范围内的费用个人先自付10%；未办备案手续的个人先自付20%，然后按市内三级定点医院住院起付标准和报销比例予以报销。

居民医保基金不予支付的医疗费用

（一）出国（境）期间发生的医疗费用；

（二）因交通事故、医疗事故及工伤事故等发生的医疗费用；

（三）因违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残等发生的医疗费用；

（四）不符合计划生育政策的生育医疗费用；

（五）非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形类手术以及验光配镜、视光矫正发生的费用；

（六）挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用；

（七）在非定点医疗机构就诊发生的费用；

（八）其他不属于居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

门诊费用报销

普通门诊统筹重点解决参保居民在县域内定点基层医疗机构（主要指社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理的村卫生室）门诊发生的一般诊疗费和医药费用。

参保居民在普通门诊定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用按50%比例报销，新参保的每人每年最高报销限额为120元。连续参保的年度报销限额结余部分，可转入下年与下年度报销限额合并使用。鼓励居民连续参保缴费，中断参保缴费的，其结余部分不予结转。

生育费用报销

符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人800元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额标准，从居民基本医疗保险基金中支付。

慢性病门诊医疗费用报销

经县区医保经办机构组织认定的以下32个规定慢性病病种的参保居民，累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的报销比例为60%，一个医保年度内最高支付限额为8000元。

大病保险政策

大病保险的保障对象：参加居民基本医保的人员。

年度发生的住院费用（含慢性病和特殊疾病门诊费用），经基本医保报销之后，个人累计负担的合规医疗费用，超过1.2万元（年度内累计）的，按照1.2万元至10万元50%、10万元至20万元60%、20万元至30万元70%、30万元以上部分75%比例给予大病保险报销补偿，年度最高补偿限额为40万元。