日前，市医疗保障局印发了《临沂市职工长期护理保险实施细则》,现就实施细则出台背景和主要内容等说明如下：

一、出台背景

按照《临沂市人民政府办公室关于印发临沂市职工长期护理保险制度实施方案的通知》（临政办发〔2019〕12号）要求，2020年在全市全面实施职工长期护理保险制度。为做好职工长期护理保险实施工作，在总结兰山区、费县、沂水县试点经验做法的基础上，制定了《临沂市职工长期护理保险实施细则》。

二、主要内容

（—）参保范围。参加职工基本医疗保险的职工和退休人员纳入职工长期护理保险覆盖范围，职工参加基本医疗保险的应同时参加长护险。

（二）筹集标准。长护险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、财政补助和个人缴费等渠道按年度筹集。筹资标准暂定每人每年100元，其中，职工基本医疗保险统筹基金按照每人每年55元划拨，同级财政补助（含福彩公益金）每人每年15元，个人承担30元（由医保经办机构从职工医疗保险个人账户中一次性划拨，未建立个人账户的，由个人缴纳）。

（三）护理保险形式和内容。根据参保职工护理需求，分别确定不同的护理保险形式，分为医疗专户、机构护理和居家护理。医疗专护指协议定点医疗机构开设医疗专护病房，为符合医疗专护准入条件的参保职工提供24小时连续医疗护理服务；机构护理指协议定点护理机构，为符合机构护理准入条件的参保职工提供24小时在院照护服务；居家护理指协议医护机构定期指派医护人员，为符合家庭护理准入条件的参保职工定期提供长期照护服务。服务内容。服务内容包括医疗护理服务、基本生活照料服务等。

（四）支付范围和待遇标准。符合条件的失能人员，接受医疗专护、机构护理、居家护理，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长护险医疗护理服务、基本生活照料服务项目范围的护理费用，按规定标准纳入长护险支付范围。参保职工发生的符合规定的长护险费用不设起付线。医护机构与参保职工即时结算，其中医护机构实行医疗专护的医疗服务支付比例为80%，实行机构护理的医疗服务支付比例为85%，其余费用由个人自负。实行居家护理的按定额标准支付。

（五）申请流程和评定标准。参保职工因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定的，按照《日常生活能力评定量表》评定低于55分（不含55分）且符合规定条件的，可申请长期护理保险。参保职工申请长护险待遇需携带病历复印件（加盖医院公章）、身份证、委托人的身份证，向自愿选定的市内医护机构或参保地医保经办服务窗口提出申请。医护机构和服务窗口对申请人递交的材料进行初步审核，履行一次性告知义务。承办机构在接到申请后，15个工作日内组织医护专家完成评定工作。承办机构做出评定结论后应进行公示，公示期5天，公示无异议，将评定结论通知申请人或家属。

（六）医护机构协议管理。长护险实行医护机构协议管理。符合条件的医疗机构及医养结合机构，均可向属地医保经办机构申请协议定点医护机构。医护机构应逐步建立包含医疗、护理、康复、生活照料、精神慰藉、临终关怀等多种服务模式的专业照护团队，为参保职工提供综合式照护服务。

（七）护理服务管理。医护机构应为入住参保职工建立医护档案，记录诊疗信息，进行合理诊治，向其提供每日医护费用明细清单。使用未经本人或家属签字认可的政策范围外的药品、诊疗项目、服务设施发生的费用，由医护机构承担。医护机构根据入住参保职工病情和实际需求，提供必要的、适度的医疗护理和照护服务。

（八）费用结算管理。长护险费用实行“定额拨付、超支不补”的结算管理办法，承办机构每月与医护机构按照定额结算标准进行结算。一、二、三级医护机构提供医疗专护的，每床日支付定额标准分别为120元、160元、200元（含生活照护服务项目按照每人每天15元支付定额标准）；接受机构护理每床日支付定额标准为60元（含生活照护服务项目按照每人每天15元支付定额标准）；实行居家护理的，每床日支付定额标准为40元。经承办机构同意申请居家护理由近亲属等照护的，承办机构与参保职工按月结算。医护机构应按规定及时上传参保职工在床期间所有医护费用明细。对长期在床的参保职工可办理中途结算；参保职工办理撤床手续，医护机构及时办理费用联网结算，并打印费用结算单和明细清单，结算单须由参保职工或家属签字确认。