日前，市医保局印发了《关于进一步完善我市大病保险制度的通知》（临医保发〔2020〕78号）,现就出台背景和主要内容等说明如下：

一、出台背景

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，省医保局、省发改委、省财政厅、省卫健委、省药监局、银保监山东监管局6部门联合下发《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》(鲁医保发〔2020〕73号)，在调整大病保险合规费用范围、完善医保支付政策、改革承办招标方式、建立盈亏动态调节机制、健全第三方评估机制、加强医疗费用管控等6个方面对大病保险进行了规范和完善。按照6部门联合发文要求，结合我市实际研究制定了进一步完善我市大病保险制度的通知。

二、主要内容

1、调整大病保险合规费用范围。继续保留我省大病保险原有药品，增加治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入大病保险保障范围。具体药品品种和谈判价格由省医疗保障局会同有关部门组织专家评审确定。实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。

2、完善医保支付政策。一是对我省大病保险原有特殊疗效药品支付政策调整为，起付标准2万元以上的部分支付比例由60%提高至80%，一个医疗年度内每人最高支付限额由20万元提高至40万元。二是对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。三是经职工基本医保、大额医疗补助、机关企事业单位医疗补助报销后职工个人负担的合规医疗费用由职工大病保险进行补偿，设2万元起付线，2万元以上部分支付75%，一个医疗年度内职工大病住院费用最高支付限额20万元。

3、规范机关企事业单位医疗补助待遇。参加机关企事业单位医疗补助的在职人员，基本医保符合政策规定的费用报销比例相应提高5%（退休人员提高2.5%）；超过基本医保与大额医疗费用补助累计最高限额50万元以上的合规医疗费用，住院（含门诊慢性病）报销比例为90%，上不封顶。

4、改革承办招标方式。自2021年起，职工、居民大病保险承办商业保险机构由市里按照法律法规，依程序组织招标，统一选定。充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，职工、居民大病保险分险种分别各招标1家商业保险机构承办，招标服务期限为3年。

5、建立盈亏动态调节机制。大病保险资金收支以市为单位进行核算。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过市当年筹集大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。

6、健全第三方评估机制。省医疗保障局将建立大病保险第三方评估机制，通过政府购买服务方式，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每年对各市大病保险运行及承办机构管理服务情况进行评估，对违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，按照合同约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。