12月22日上午，临沂市人民政府新闻办公室召开新闻发布会，介绍了我市建立职工医保门诊共济保障机制和重特大疾病医疗救助制度的有关情况，并回答记者提问。

发布人

张洪岭 市医疗保障局党组书记、局长

王世开 市医疗保障局党组成员、副局长

市委、市政府高度重视医疗保障工作。2022年，我市全面深化医疗保障制度改革，减轻了参保群众看病就医负担、增进了民生福祉；职工普通门诊费用可以报销了、困难群众医疗救助待遇水平提升了、医保经办服务能力提高了，人民群众的获得感和满意度得到进一步增强。下面，就有关情况向大家作一介绍。

一、职工普通门诊费用实现医保报销

之前，临沂市参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用，全部由个人账户或现金支付，医保统筹基金不报销。依据国家和省有关文件制定的《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，自2022年8月30日起施行，标志着临沂市职工门诊统筹制度的正式建立，从此我市参保职工在市内一级及以上定点医院发生的普通门诊费用，按规定可以由医保统筹基金给予报销。下面，重点介绍两个方面的内容：

一是统一了门诊统筹报销政策。一级、二级、三级定点医院累计起付线分别为200元、400元、800元，政策范围内报销比例为一级70%、二级60%、三级50%，退休人员再提高5个百分点（分别为75%、65%、55%）。一个自然年度内，普通门诊统筹最高支付限额为每人1500元（2022年制度实施起计算，限额每人750元），今后将根据制度实施情况和基金承受能力，适时提高最高支付限额，进一步提高门诊保障水平。

二是扩大了个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的个人负担的政策范围内自付医疗费用，还可以扩展用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加城乡居民医保、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。（也就是职工自己的医保卡，除了本人使用，还可以让自己的子女、配偶、父母共同使用，买药、买器械、买医疗保险）。但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医保范围的支出。

二、困难群众医疗救助待遇大幅提升

依据国家和省有关文件制定的《临沂市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，进一步完善我市医疗救助制度，提高了重特大疾病综合保障水平。《实施方案》将于2023年1月1日起施行。重点介绍四个方面的内容：

一是扩大了医疗救助对象范围。主要包括以下六类困难人员：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及因病致贫重病患者（是指未纳入前五类救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者）。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

按照部门职责分工，民政部门负责特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等四类人员的身份认定，乡村振兴部门负责返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象两类人员的监测和身份认定，民政部门会同医保等部门负责对因病致贫重病患者的身份认定。

二是实现了救助对象资助参保。对救助对象参加居民医保个人缴费部分，由医疗救助资金实行分类资助，其中对特困人员给予全额资助（2023年每人350元）；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等四类人员给予定额资助（2023年每人150元），个人缴费标准与定额资助的差额部分由县区财政给予补助，也就是这些困难人员参加居民医保个人不需缴费。

三是增强了大病保险减负作用。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险报销实行倾斜优惠政策，其大病保险年度起付线比我市普通参保居民和职工降低50%，分段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额和大病保险特药起付线。

四是强化了医疗救助托底保障功能。按照先保险、后救助的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院和门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险等报销后的政策范围内个人负担费用，按规定全部纳入医疗救助保障范围，住院和门诊慢特病共用年度医疗救助限额。具体医疗救助政策规定分三种情况：

对特困人员、低保对象及返贫致贫人口：医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，按特困人员100%、低保对象及返贫致贫人口70%比例给予医疗救助，年度救助限额分别由原来的2万元、1万元统一提高到3万元；经过三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分再按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象：经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过起付线3000元以上部分按50%比例给予医疗救助，年度救助限额由原来的1万元提高到2万元；经过三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过10000元以上部分再按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

对因病致贫重病患者：通过依申请方式实行医疗救助，对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过全市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%比例给予医疗救助，年度救助限额2万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月。

三、医保经办服务能力进一步提高

一是经办管理服务更规范。实施医疗救助对象信息动态管理，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制，确保符合条件的困难人员及时纳入救助范围。强化定点医疗机构费用管控主体责任，严格规范诊疗行为，严控医保目录外费用占比和不合理费用支出，对救助对象应优先选择使用医保目录内的药品、医用耗材和医疗服务项目，减轻救助对象个人负担；如确需使用超目录范围的，应履行患者知情同意制度，确保基金使用安全高效。

二是医保报销更便捷。对经基层医疗卫生机构首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类救助对象，在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗、后付费”，全面免除住院押金。加快推进一体化经办，实现医疗救助费用联网直接结算，有效解决群众跑腿垫资等问题。

下一步，市医保局将深入学习贯彻落实党的二十大精神关于医疗保障工作的部署要求，细化政策措施，加强部门协同，强化督促指导，加强宣传解读，让广大参保群众知晓政策、理解政策，落实各项医保惠民便民政策，为推动临沂“走在前、进位次、提水平”贡献医保力量。

答记者问

问

前期，国家医保局、国家财政局制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》。请介绍一下《奖励办法》相关内容。

答

近日，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，该办法将于2023年1月1日起正式施行。《奖励办法》充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与社会监督等方面的考虑，明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励，同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。下一步，我市将按照《奖励办法》予以贯彻落实。

在此，欢迎社会各界、广大市民如实反映、积极提供相关违法违规使用医疗保障基金问题线索，鼓励实名举报。我们将按照规定和相关权限及时受理、快查快处，并依法保护举报人的个人信息和合法权益，同时对经查实的问题线索，将根据新规定给予举报人一定的奖励。

问

请问我市职工医保在中断缴费与待遇享受方面有什么新规定？

答

省医保局、财政厅等部门联合印发的《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》文件，统一规范了职工医保缴费与待遇享受等方面的政策。我市从2023年1月1日起全面执行全省统一规定。提醒两点重要的新变化：

一是参保单位因故中断缴纳医保费的，自中断缴费的次月起暂停支付其职工的医保待遇；参保单位从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的医保待遇。补缴中断缴费期间费用的，只计算医保缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不再纳入医保统筹报销。

二是灵活就业人员中断缴纳医保费的，自中断缴费的次月起暂停享受医保待遇，其中，中断缴费3个月（含）内，自参保缴费的次月起享受职工医保待遇，欠费期间发生的医疗费用不纳入医保统筹基金支付；中断缴费超过3个月的，设置3个月的待遇享受等待期（含缴费当月），中断期间及等待期也不享受职工医保待遇。

上述政策规定，进一步强化了用人单位和参保人员的缴费责任，体现了权利与义务对等、缴费与待遇挂钩的原则要求。在此提醒各用人单位和职工，应依法履行参保缴费义务，一定要及时、连续、足额缴纳职工医保费，才能按时正常享受医保待遇保障的权利。