一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记视察山东、视察临沂和关于医保工作的重要讲话、重要指示批示精神，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神，坚持以人民为中心，对标对表国家、省、市医疗保障工作新要求，认真落实县委、县政府新举措，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针，以深化医保重点领域改革为主线，以党建为引领，全面开创全县医疗保障工作新局面。

二、发展目标

以基本医保、大病保险、医保扶贫全覆盖为目标，深化改革、健全机制、完善制度、强化监管、夯实基础，更好解决医疗保障体制机制和人民群众看病就医难点、痛点、堵点问题，进一步增强打击欺诈骗保力度，进一步提升精细化管理程度，进一步提高人民群众看病就医便捷度，进一步凸显医保在“三医联动”改革中的基础支撑和引领作用，全面提升医疗保障服务水平，带动全县医疗卫生、医养健康、医药产业发展，推动新旧动能转换、建设“健康兰陵”，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

三、重点任务

（一）继往开来，以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践。

1．坚定不移加强党的领导。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持把“不忘初心、牢记使命”作为永恒课题、终身课题，以自我革命精神加强党的建设。始终按照县委统一部署，按照“三会一课”、党组理论学习中心组、“主题党日”、“双报到”要求，依托“灯塔在线”、“学习强国”学习软件，学深学透习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和十九届四中全会精神，提高政治站位、保持政治清醒、强化政治担当、增强政治自觉，使全体干部职工在思想上、政治上、行动上同党中央保持高度一致，用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作。

2．助力打赢疫情防控阻击战。提高政治站位，本着把人民群众生命安全和身体健康放在第一位的态度，把打赢疫情防控阻击战作为当前重大政治任务，切实做到守土有责、守土担责、守土尽责，切实做好疫情防控期间医疗保障经办工作，细化经办举措，明确办事流程，减少工作环节，创新服务方式，做好费用预拨，优化结算方式，强化基金保障，提高疫情救治保障政策执行效率。确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，引导定点医药机构坚持守法合规经营，做好政策宣传解释，做好数据监测和信息报送等工作，保证参保群众及时享受各项医疗保障待遇，保证经办服务工作平稳有序开展。充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

3．打赢医保脱贫攻坚战。加强动态监测和精准参保，确保贫困户应保尽保，全面落实医保扶贫政策。通过系统筛查，主动为贫困人员添加慢病标识，着重做好高血压、糖尿病、重度精神病患者医疗保障工作；全面落实“六重保障”措施，扩大“三个一”即时结算医院数量，进一步降低贫困人口个人自费金额；定期对基层卫生院医务人员和家庭签约医生进行业务培训，用“一对一”的形式把医保政策用接地气的语言向群众进行宣传，提升政策知晓率。建立医保防贫减贫长效机制，做好与乡村振兴战略的有关衔接，扎实做好各级对扶贫工作的评估验收，确保打赢医保脱贫攻坚战。

4．加强舆情处置能力。建立健全舆情应对机制，正确引导舆论，营造良好工作氛围，坚持“快速反应、确认事实、妥善处理”的原则，做到舆情早发现、早回应、早沟通、早处理。对“兰陵首发”、“ 12345”市民服务热线、信访、举报、各类突发事件和医保社会热点难点问题等舆情的办理，都要在认真调查研究的基础上答复办理，对涉及其他部门的业务，主动加强和相关部门的协调沟通，尽全力解决群众的合理诉求。同时从政策解读、成绩展示，制度改革、管理创新等多方面加强医保宣传工作。

（二）砥砺前行，推动医疗保障各项事业攻坚克难、开拓创新。

1．切实做好征缴工作。加强与税务、人社、财政、金融等部门的协作沟通，建立健全工作协作机制和信息共享机制，深化业务交流与政策解读互动。通过政策宣传引导，简化办事流程，提供各种方便参保举措，进一步扩大医疗保险的覆盖范围。开展征缴专项稽核工作，强化参保单位、人员参保意识，做到应保尽保、应缴尽缴，全面完成上级下达的医保扩面和基金征缴任务。设立医保社保联合征缴窗口，实现“一窗受理、一次办好”，应用推广网上办事大厅、“临沂医保”手机APP等“线上”办理模式，提高服务效能和服务质量，提升群众的获得感和满意度。

2．持续打击欺诈骗保。将严厉打击欺诈骗保作为今年医疗保障系统首要政治任务，加大监管力度，规范统一协议内容，强化协议履约管理，实现对定点医药机构和人员的费用初审、现场督查、智能监控、宣传教育全覆盖。按照基金监管要求，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势，充分发挥“智能监控”系统作用，不定期的与卫健局、市场监督管理局、保险公司等有关部门开展联合检查、专项检查，坚持集中整治与日常监管相结合，进一步完善基金运行风险预警机制，实行动态监控，及时发现和解决各类苗头性问题，建立举报制度、畅通举报渠道，确保医保基金安全运行。加快推进医保智能信息化监管平台建设，提升监管服务效率。建立并运行飞行检查工作机制，建立综合监管协调机制和案件线索移送机制，联合卫健、公安、市场监管、财政、审计、纪检监察等部门，统筹推进基金监管和重大案件查处工作。

3．加强两定机构管理。根据两定机构管理办法和服务协议，建立绩效考核机制、约谈机制和退出机制。制定考核细则、考核台账，对两定医药机构履行医疗保险服务协议，落实医保管理、医保用药、医保服务、医保质量、费用结算、信息化建设、群众投诉等情况进行全面考核，将考核结果与医保基金支付挂钩，以此强化两定机构落实医保政策、服务管理协议等相关政策，切实规范自身医疗服务行为，为参保群众提供优质满意的服务。

4．深化医保支付方式改革。实施总额控制下，按项目付费、病种付费为主的多元复合付费方式。严格执行付费总额控制制度，进一步发挥医疗保障对医疗服务行为和费用控制的调控引导和监督制约作用，推动各定点医疗机构加强内部管理，进一步控制医药费用的不合理增长。全面推进以按项目、病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，探索开展县域医共体医保支付方式改革试点，探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）改革。

5．深化药品与耗材集中采购机制改革。做好药品（耗材）带量采购、联盟采购工作，指导做好97个谈判药品的采购和合理使用工作，严格执行谈判药品限定支付范围，并对费用高、用量大的药品进行重点监控和分析。加强医疗机构“中选药品”采购行为的监管，指导医疗机构合理下达订单，在严格落实协议期内采购约定的同时，避免因“一刀切”影响群众多样化用药需求。探索把非公立医疗机构、定点零售药店纳入药品（耗材）带量采购、联盟采购范围，通过降低定点医药机构采购成本而惠及百姓。

6．实施职工长期护理保险制度。以解决失去生活自理能力的人员长期护理保障问题为重点，以基层医疗机构和老年护理机构为依托，全面实施职工长期护理保险制度，进一步健全更加公平可持续的社会保障体系，减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，不断增进人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感，促进社会和谐安定。

7．完善医疗、生育两险合并实施及特殊人群医疗保障工作。本着强化基金共济能力、提升管理综合效能、降低管理运行成本、减轻用人单位事务性负担的原则，在统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务的基础上，完善两项保险合并实施工作，确保职工生育期间的生育保险待遇不变，确保制度可持续。规范对老党员和受省级及以上表彰的“优秀党员”、“时代楷模”、“担当作为好干部”、高层次优秀人才等“特优群体”特别保障措施，进一步加强对离休人员、伤残军人、特慢病患者等“特殊群体”的医疗保障工作。

8．扎实推进医疗救助工作。完善医疗救助政策，扩大医疗救助对象范围，加大医疗救助托底保障力度，进一步提升医疗救助的精准度和救助效力。对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力，因病返贫的患者实施医疗救助，减轻困难群众医疗负担。会同民政、工会、残联等相关部门完善低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的认定办法，准确认定救助对象，及时落实救助政策。

9．创新经办模式，推进信息化建设。大力推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”， 拓展网上经办业务范围，整合手机移动端经办业务内容，提升医疗保障管理服务信息化水平，推进“全程网办”，引入移动支付、人工智能等新技术手段，提高服务效率。做好医保电子凭证应用推广工作，确保3月底前定点医药机构改造升级完成80%，4月底前全覆盖。

10．推进服务窗口优质化、标准化建设。加强窗口规范化建设，完善基础设施设备，科学设置功能服务区，合理配置叫号机、自助办理设备等便捷化设施，为群众提供良好办事环境。大力推行分类综合柜员制和“一窗受理”服务模式，逐步将分设的专业窗口整合为综合窗口。认真落实首问责任制、限时办结制、服务承诺制、责任追究制和服务大厅带班值班制度，推行场景监控、现场评价，畅通咨询、投诉举报渠道，提高窗口服务满意度。

（三）不辱使命，打造忠诚干净担当的高素质医保队伍。

1．加强系统行风建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，按照深化“放管服”改革决策部署，深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，深入开展革命传统教育、形势政策教育、先进典型教育和廉政教育。坚决贯彻全面从严治党要求，完善内控机制，深入排查风险隐患，着力防范化解各类重大风险，做实做细日常监督。坚决整治慵懒散弱拖等不作为、慢作为、乱作为现象。严格落实中央八项规定精神，强化党内监督，重点强化对权力集中、资金密集、资源富集的关键岗位人员的监督。深入整治形式主义、官僚主义突出问题，强化宗旨意识和服务意识，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍。

2．增强干事创业本领。制定医疗保障干部队伍建设和教育培训计划，组织开展学习考察及专题培训，办好“新时代大讲堂”，举办高校医疗保障专业知识培训班，提升医疗保障部门干部素质和业务水平。针对国家和省市各级出台的医保政策，开展全员大培训活动，确保全体干部职工准确全面掌握政策、精通各项业务流程。组织开展多种形式的岗位练兵活动，以比促练、以练促用，培养一批业务精、技能强、能力优的业务骨干，营造人人学政策、钻业务、练技能、强服务的良好氛围，不断提高经办服务的精细度、便捷度、满意度。做好文明单位创建、志愿服务、“第一书记”挂职、调研、现场办公、深化“结亲连心”、走访慰问、精准扶贫、为民办事等工作。

兰陵县医疗保障局

2020年7月27日