2022年上半年，兰陵县医疗保障局按照县委县政府决策部署，聚焦省、市医保工作重心，坚持以人民为中心的发展理念，以构建“3+1”理论武装工作体系为抓手，深入开展全县医保系统“学悟见创”活动，坚持知行合一、以知促行，对标对表“走在前列、全面开创”“三个走在前”总遵循、总定位、总航标，努力在全市医保系统中走在前，为全县医疗保障工作高质量发展做贡献。现将上半年工作汇报如下：

一、上半年工作总结

（一）学理论，下真功，夯实医保系统思想政治根基

一是坚定不移加强党的领导。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，树牢“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。坚决贯彻全面从严治党要求，严格落实中央八项规定精神，坚决整治慵懒散弱拖等不作为、慢作为、乱作为现象及形式主义、官僚主义突出问题，及时通报曝光的典型案例进行警示教育，开展集中警示教育4次，营造风清气正的医保环境，打造对党忠诚、清正廉洁的医保队伍。

二是扎实开展理论学习。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，学习习近平总书记视察山东、视察临沂重要讲话和关于医疗保障工作重要批示指示精神，做到党组理论中心组成员带头学、党员干部全体学、其他干部跟着学。共召开党组会议13次，，理论学习中心组集体研讨6次，例会集体学习22次，主题党日活动6次，组织党员干部开展参与“讲故事学理论”活动3次，组织全县医保系统“学悟见创”集中测试2次，制定“我为群众办实事”民生实事计划清单3项，制定习近平总书记关于医疗保障工作论述年度“学习清单”1份，制定全县医疗保障系统贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神工作任务“第一台账”任务14项。

三是抓好意识形态领域工作。上好“开春第一课”，定期开展研判党风廉政建设和意识形态工作，增强舆情风险敏感性，做到早发现、早引导、早处置。严格落实《山东省医保经办服务首问负责制实施办法（试行）》《临沂的医疗保障系统群众诉求“事要解决”实施方案》等文件要求，遵循“有解思维、合理假定、事要解决”原则，每月定期召开群众诉求分析会，研判舆情风险点，高质高效做好兰陵首发、12345政务服务热线、行风热线、局长信箱和信访案件等工作，把舆情风险扼杀在萌芽状态。“首发工单”办理量60件，12345政务服务热线办理量222件，满意度达98.6%，无信访积案。

（二）悟思想，真走心，汲取思想伟力凝聚奋进力量

一是党课开讲提升党性修养。党组书记以《“学悟见创”正当时医保奋力走在前》为题，围绕“学习宣传贯彻省第十二次党代会精神”这个专题讲授党课，切实感受医保部门的职责与使命，把省党代会精神掰开揉碎到医保实际工作中，明确了把学习成果转化为干事创业行动的具体方向，真正做到了学有所悟、学为所用，以积极进取的学习姿态迎接党的二十大。

二是研学融合促进深学悟透。到沂蒙红色教育基地现场教学，参观红嫂革命纪念馆，组织重温入党誓词，进行经典诵读，重温革命战争年代军民水乳交融、生死与共的光辉革命历史，感悟“党群同心、军民情深、水乳交融、生死与共”的沂蒙精神。

三是学习原文推动行业发展。系统梳理习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述、重要批示指示，进行汇编成册，让每位党员干部可以充分利用“碎片化”的时间，做到“时时学”“处处学”，加深对医疗保障工作本质属性、特点规律的科学认识和把握，进一步理清思路、明确重点，转化为破解医保领域难题的路径和方法。

四是“讲故事、学理论”入脑入心。全体人员原原本本地阅读系列采访实录，从生动具体的故事中，深入学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，从中选取最能打动自己、触动心灵的故事，结合学习收获合思想感悟现场分享，用小故事诠释大道理，用小话题撬动大主题，讲好“总书记的故事”，讲好自己的故事，促进学用结合，其中3名年轻代表积极参与县级演讲比赛，表现优异。全体干部职工在故事中悟原理、淬党性，在思想伟力中汲取干事创业力量。

（三）见行动，出实招，扎实办好医保领域民生实事

1.参保缴费情况。2022上半年职工医保参保人数77639人，其中，在职职工57696人，退休职工19943人，完成职工基本医疗保险征缴16644万元；城乡居民医疗保险参保人数1086723人，筹集居民医保基金共计101065.24万元；征缴生育保险基金957.42万元；上级转移支付医疗救助资金1813万元。

2.医保基金使用情况。2022年上半年，职工医疗保险结算共计6.8万人次，职工统筹基金支出待遇支出15517.76万元；离休医疗保险结算共计147人次，离休基金支出390.32万元；居民医疗保险结算共计152.37万人次，居民医疗保险基金支出38212.66万元；生育保险结算共计395人次，生育基金支出354.44万元；医疗救助共计43402人次，医疗救助基金支出1877.16万元。

3.“两定”管理情况。全县共有定点医疗机构667家（公立医疗机构26家，民营医疗机构34家，门诊部15家，定点村卫生室457家），定点零售药店135家，全部签订定点服务协议，严格执行协议管理制度。所有定点医疗机构全部实现住院跨省和省内异地联网结算、职工个人账户跨省和省内异地联网通用，全县所有定点零售药店全部实现职工个人账户跨省和省内异地联网通用。

4.长期护理保险推进情况。2022年上半年，职工长期护理保险享受人数为308人，其中医疗专护享受人数37人，机构护理享受人数64人，居家护理享受人数207人，基金支出192.83万元。

5.意外伤害项目委托经办开展情况。全面推进居民医疗保险意外伤害项目委托经办试点工作，上半年共审核意外伤害案件3066件，拒赔有责任人案件112件，截至目前已理赔2954件，理赔金额1128.42万元万元，切实维护了参保群众合法权益，保障了医保基金安全。

6.药品（耗材）招采情况。积极推动国家、省组织药品（耗材）集中带量采购中选结果落地，执行国家组织药品集中带量采购结果落地六批次，涉及234种药品，平均降价53%；组织耗材带量采购两批次，心脏支架平均降幅达93%，人工髋关节、膝关节平均降幅达82%；心脏支架开展集采后，均价从1.3万元下降至700元。执行山东省组织药品集中带量采购结果落地两批次，涉及84种药品，单品最大降幅98.6%；组织耗材带量采购两批次，涉及10类高值医用耗材，单品最大降幅95.6%。做好药品款催缴和集采药品结余留用工作及集采药品药款医保基金直接结算工作。

7.全力做好疫情防控工作。面对疫情防控形势的严峻性，复杂性，坚决落实县委疫情防控工作要求，时刻绷紧疫情防控这根弦，结合医疗保障工作实际积极落实各项疫情防控举措。上解新冠疫苗接种费用857万元，支付核酸检测费用38.02万元。向全县人民发出倡议，疫情期间非必要不前往医保经办服务窗口现场办理业务，医保经办工作人员逆行上岗，通过网上办理、预约办理等“不见面”服务方式，为群众提供安全高效的医保经办服务。执勤人员日夜坚守包保小区，配合开展核酸检测工作，督促小区进出人员扫码，查验，宣传疫情防控知识，共筑群防群控防线，充分展现了医保人的形象和担当。

（四）创一流，见实效，开拓进取谱写医保事业新篇

1.争先创优打造一流医保队伍。优化考核方式，制定实施《兰陵县医疗保障局各科室、中心工作绩效量化考核方案》，把考核结果作为评先树优工作的重要参考依据，营造了争先创优、比学赶超的良好氛围。以“保持敬畏，在遵规守纪上抓落实；担当作为，在压实责任上抓落实；拓宽思路，在勇于创新上抓落实；精诚团结，在凝心聚力上抓落实；求真务实，在真抓实干上抓落实”全面提升“三声四到”医保服务品牌品质、丰富服务品牌内涵。上半年在全市医保系统“学悟见创”活动中名列全市第一，展现了兰陵医保系统的良好精神风貌和干事创业热情。

2.全面强化医保基金监管。全面开展基金守护行动，加大日常检查力度，采取定期、不定期联合检查，以明察暗访、专项抽查、飞行检查等形式，对定点医疗机构医疗服务行为进行稽核，并实时通报，不断加大对违规行为的处罚力度，保证基金安全运行。开展以“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”为主题的集中宣传月，通过微信公众号、政务新媒体，设置宣传展板，悬挂主题横幅，深入社区宣讲、张贴海报等线上线下多种宣传方式，营造浓厚氛围，促进社会各界共同维护医保基金安全。2022上半年，共出动检查人539人次，飞行检查和集中审核各级定点医药机构492家，下发通报2期，行政处罚9处，查实违规医药机构424处，追缴违规资金701.64万元，行政罚款6.92万元。因医保基金监管工作突出，兰陵县政府被记集体二等功、县医保局两人受到嘉奖，

3.与时俱进推进慢性病药品送药上门。在实现就诊、购药的无缝衔接，构建全县慢性病药品配送服务和健康指导“一张网”的基础上，继续深耕细作，探索创新。联合社区卫生服务站在疫情封闭期间开展慢性病药品免费送药上门服务，打破隔离壁垒，主动靠前服务。志愿者及时配送上门，不仅解决了疫情封闭管理期间慢性病患者外出购药难的问题，避免因药品中断而影响整体治疗效果，还减少了人群聚集活动，降低了患者外出购药可能引发的疫情扩散风险，让慢性病患者足不出户即可得到用药保障，彰显出在疫情大考下的医保担当。

4.迎难而上推进医保支付方式改革。实施按疾病诊断相关分组支付方式改革三年行动，做好DRG实际付费与总额预算控制有效衔接，召开DRG付费工作推进暨业务培训会、数据质控问题专项讨论会等，坚持问题导向，注重加强问题收集整理，及时制定稳妥的解决办法，着力补齐DRG付费工作短板，保证校验点准备匹配，有效控制医疗费用和住院率的不合理增长，确保按时、保质保量完成DRG实际付费工作。

5.全面发动推进医保信息化建设。深化医保电子凭证推广应用，推进移动便捷支付。加强医保智能监控应用，充分利用智能监控系统，借助系统审核、大数据分析、专家复审等方式，实现定点医药机构事前、事中、事后全流程监控。积极拓展“互联网+医保”服务。广泛发动全县各乡镇、社区街道、定点医药机构宣传推广临沂医保APP，倡导“掌上办”“网上办”，为群众提供更加便捷的医保服务。

6.开拓创新扩大宣传成效。在全县医保系统培养了一批共20位“医保明白人”，承担宣传好、执行好各项医保惠民政策的职责，壮大医保政策宣传队伍，有效提高了宣传工作的专业性、针对性、实效性。创建“兰陵县医疗保障局”视频号，创新运用短视频宣传医保政策、工作动态，捕捉工作亮点，充分发挥定点医疗机构贴近群众、服务群众的优势，积极发送转发，传递兰陵医保好声音，共发布6条短视频，累计播放量达3万余次，宣传效果明显，成为推动医保政策宣传的助推器。

二、下半年工作计划

2022年下半年，兰陵县医疗保障局继续深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和批示指示精神，深入学习贯彻省第十二次党代会精神，大力倡树“严真细实快”工作作风，继续服务全县高质量发展全局，深入开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动，激励引导全县医疗保障系统党员干部学思践悟、踔厉奋发，提速推进全年目标任务落地落实，实现全县医保事业高质量发展，以优异的成绩献礼党的二十大。

（一）“优化医保公共服务、健全医保待遇保障”打造“公平医保”“有情医保”。

一是全面提升医保经办服务水平，加强经办服务队伍建设，更好为群众提供精准化、精细化服务。二是加强基金预算管理，强化预算执行，提高基金管理基础工作质量。三是严格落实新冠疫苗全民免费接种，专项保障核酸检测和感染新冠肺炎医疗费用。做好疫情防控专项费用保障，及时、足额、精准保障全县新冠疫情防控工作。四是按照《临沂市建立健全职工基本医疗保险门诊统筹保障机制实施细则》，建立健全互助共济、责任共担的职工普通门诊统筹制度。2022年7月，按照全市统一时间节点实行职工医保门诊统筹制度。五是提高长期护理保险质量，优化完善职工长期护理保险制度，执行《长期护理失能等级评估标准（试行）》，做实居家护理上门指导服务。六是巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，优化完善医疗保障帮扶对象待遇保障政策。七是持续做好特优群体“特别保障”和新中国成立前老党员“补充医疗保障”工作。

（二）“建立舆情防控机制，健全基金监管机制”打造“法治医保”“安全医保”。

一是以上级转办、交办单，兰陵首发、12345政务服务便民热线、行风热线、局长信箱、来访来电为重点，建立舆情风险评估防控机制，增强防范和化解舆论危机的能力。定期召开群众诉求专题分析会，分析通报群众诉求，对于排前5位的高频诉求分别制定解决方案。确保在年度12345政务服务便民热线工作综合考核中，位列县直部门前三。二是以维护基金安全为首要任务，以贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为主线，建立日常巡查机制，强化医保智能监控应用，加快向基层医疗机构延伸，提升智能监控水平。三是持续开展医保基金“守护”专项行动和打击欺诈骗保行动，对全县定点医药机构开展全覆盖、多轮次稽核检查，对违规问题严肃处理。充分应用监督举报机制收集线索，形成全社会参与的基金监管氛围，严厉打击欺诈骗保，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

（三）推动医保“信息化”“标准化”打造“标准医保”“智慧医保”。

一是加快推进医保信息化建设，积极宣传推广“临沂医保APP”，深化医保电子凭证推广应用，加快推进定点药店开展跨省刷卡结算。2022年10月份“临沂医保APP”下载注册量力争达到本年度县域内参保人数的25%，持续提升医保电子凭证激活率、覆盖率，二级及以上定点医疗机构实现全流程应用的数量不低于85%。二是提升异地就医便利度，将联网范围扩大到一级普通门诊定点医疗机构及未定级医疗机构，积极开展门诊慢特病跨省联网结算工作。全省异地个账系统平台注册的定点零售药店全部开通跨省刷卡结算功能，县人民医院开通门诊慢特病跨省联网结算。三是严格执行国家基本医疗保险新版药品目录,规范完善国谈药品“双通道”管理机制，动态维护药品目录，落实药品支付标准，严格执行国家药品目录医保基金支付范围。全面落实国家医保新版药品目录，进一步提高参保人的用药保障水平。四是深入推进医保支付方式改革，积极稳妥开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，实施DRG支付方式改革三年行动计划。2022年7月份DRG支付方式基本覆盖全县二级以上综合公立医疗机构，2022年9月份实现符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG付费覆盖率不低于50%。

（四）聚焦医保宣传更广，推动各项工作拓面提升。压实工作责任，强化部门联动，充分利用医保宣传力量，充分利用局微信公众号、短视频新媒体渠道进行广泛宣传，根据群众反馈做好政策解释解读、宣讲培训、走访入户等活动，提高群众政策知晓度、医保参与度，全力营造良好共建共享氛围。

（五）完成县委、县政府交办的其他任务。

兰陵县医疗保障局

2022年6月26日