个 人 信 息 |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
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政治面貌 |
民族 |
身份证号码 |
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学校名称 |
年级 |
班级 |
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全国学籍号 |
本人联系电话 |
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家 庭 信 息 |
监护人姓名 |
身份证号码 |
与被监护人关系 |
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家庭住址 |
联系电话 |
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申 请 信 息 |
免学杂费申请类型 |
A建档立卡贫困户子女 B非建档立卡家庭经济困难残疾学生 C非建档立卡农村低保家庭学生 D非建档立卡农村特困救助供养学生 |
免学杂费金额 |
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申请理由：
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申请学生签字 |
学生家长签字 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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学校审核意见 |
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（公章 |
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年 月 日 |
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