身份证号

联系电话

家庭详

细住址

人均可支配收入

□城市： 元/月

□农村： 元/年

家

庭

成

员

与本人关系

姓 名

年龄

职业

现工作（学习）单位

年纯收入（元）

健康状况

家庭情况概述

家庭

经济

困难

情况

家庭类型详细情况

详细

情况

选项

□1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；□2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；□3.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力；□4.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准；□5.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。□6.单亲（一方亡故），本人或家人患病费用支出较大。□7.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□8.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□9.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大。□10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；□12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；□13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。□14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。

情况详细描述

家庭负担情况

情况

选项

□1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；□2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；□3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；□4.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；□5.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。

情况详细描述

是否低保

□1.是。低保证编号 □2.否

其他情况说明

家庭住房情况

□城市

自有房产共 套， 平方米，价值 万元。

□农村

□自建房，房产共 处， 平方米，价值 万元。房屋为 结构。

□旧村改造房，房产共 处， 平方米，价值 万元。

家庭年度总收入情况

□城市

工资、生意收入情况： ，其他收入情况： 。

□农村

务工收入情况： ，种植作物收入情况： ，

养殖牲畜收入情况： ，其他收入情况： 。

个人大件物品情况

个人电脑：□笔记本电脑；□台式电脑。购买价格，购买资金来源： ；

个人手机： 购买价格 ，购买资金来源： ；

代步工具：□电动车；□自行车。购买价格 ，购买资金来源： ；

其他情况说明： 。

家庭年度支出情况

教育支出： 元，赡养支出： 元，病患支出： 元，其他支出： 元，

原因为：

家庭当前债务情况

债务金额为： 万元，债务产生原因：

学生在校期间消费

情况

家庭月提供费用

□100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；□600-700元；□700-800元；□800元以上。

学生月平均支出

指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。□100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；□600-700元；□700-800元；□800元以上。

详细说明

个人受助情况

上学年获得资助情况

获助时间

资助名称

资金来源（政府\学校\社会）

资助金额（元）

资助限期（年）

申请理由

家庭经济困难认定情况

民主评议

推荐档次

□A.家庭经济一般困难

陈述理由

评议小组组长签字：

年 月 日

□B.家庭经济困难

□C.家庭经济特殊困难

□D .家庭经济不困难

认定决定

认定小组意见

经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

认定小组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在认定小组提请，本机构认真核实，

□ 同意认定小组和评议小组意见。

□ 不同意认定小组和评议小组意见。调整为：。

负责人签字：

（加盖学校公章） 年 月 日