国家基本公共卫生服务服务内容：

根据《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》工作要求，以强化健康档案务实应用和医防服务融合为重点，统一规范实施12项国家基本公共卫生服务项目。包括居民健康档案管理，健康教育，预防接种，0-6岁儿童健康管理，孕产妇健康管理，老年人健康管理，高血压、2型糖尿病等慢性病患者健康管理，严重精神障碍患者管理，肺结核患者健康管理，中医药健康管理，传染病和突发公共卫生事件报告和处理，卫生监督协管等。

（一）居民规范化电子健康档案。

1.依托沾化区全民健康信息平台积极推进电子健康档案信息共享和务实应用。完善和丰富电子健康档案内容，居民在区域内就诊记录、体检记录、家庭医生签约服务记录自动更新至健康档案，提高临床医师诊间查阅健康档案的便捷性。优化电子健康档案向居民开放的方式和内容，着重提升开放的有效性。

2.建立健康档案复核升级常态机制，按照省、市、县档案复核有关文件要求，建立健全居民健康档案维护制度，于每年开展档案集中复核工作，及时更新联系方式、血型、既往史、家族史等个人基本信息，将死亡、外迁居民档案及时终止管理，减少失访档案数量。坚决杜绝虚假档案及档案信息不真实现象，电子健康档案与纸质档案实现同步更新。

3.2022年，居民健康档案电子建档率达到92%以上，居民规范化电子健康档案覆盖率达到61%以上，电子健康档案动态使用率达到60%以上。

（二）健康教育。树立健康优先、健康教育先行理念，将健康教育与基本公共卫生服务中重点疾病、重点人群健康管理相结合，提高健康教育工作科学性和适用性。围绕《中国公民健康素养--基本知识与技能》内容，以需求为导向，丰富医疗卫生机构健康教育内容和形式，利用手机APP、微信公众号等信息化手段，传播健康知识和技能，为辖区居民开展有针对性的个性化健康教育知识和健康技能教育，并开展新冠肺炎防控、中医养生保健知识等健康教育。卫生院及村卫生室要有设施齐全的健康教育场地，每年提供不少于12种内容的印刷资料，每年播放音像资料不少于6种，每2个月至少更换1次健康教育宣传栏内容，每年至少开展9次公众健康咨询活动（卫生室不做要求），每月至少举办1次健康知识讲座（卫生室每两个月举办1次讲座）。

（三）预防接种。认真落实《预防接种工作规范》，强化疫苗和冷链管理，确保疫苗运输、储存、接种等各个环节高效安全。规范接种技术操作，完善预防接种证（卡）服务，落实预约通知、安全注射、留观等相关制度。加强流动儿童预防接种信息管理，每半年对辖区儿童预防接种卡进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。以乡为单位，预防接种建证率95%，适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在95%以上，0-6岁儿童接种信息完整率96%以上。                  

（四）儿童健康管理。按照《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》要求，在规定时间内，按照相应年龄，为新生儿、婴幼儿、学龄前儿童提供体格检查、生长发育和心理行为评估、健康指导等健康管理服务。规范开展0-6岁儿童眼保健和视力检查有关工作，确保0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率达90%以上，以乡为单位，新生儿访视率90%以上，0-6岁儿童健康管理率达到85%以上，3岁以下儿童系统管理率80%以上。

（五）孕产妇健康管理。

1.卫生院接到区妇保中心分发的孕产妇信息后，负责落实相关健康服务；牵头建立全乡孕产妇信息交换机制；加强业务指导与督导，不断提升妇幼保健服务能力。

2.完善孕产妇信息上下联动机制，通过入户走访等方式，多途径获取早孕信息，及时建立《母子健康手册》，按规范要求提供相应的健康管理服务；及时提醒孕产妇按时到有资质的医疗卫生机构规范接受孕中、晚期检查，进行检查后回访并录入相关信息；开展产后访视和产后42天健康管理，入户访视留取现场服务图像信息存档；强化高危孕产妇专案管理，实现产前、产后全过程、连续性服务；按照“首址负责制”原则，做好机构间孕产妇流转档案移交和跟踪管理。

3.2022年，早孕建册率达到90%以上，产后访视率达到90%以上；孕产妇系统管理率达到90%以上。

（六）65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理。积极完善65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理措施，扩大健康管理覆盖面，与医养结合和家庭医生签约服务工作相结合，规范做好辖区65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理工作。加强65岁及以上老年人健康体检数据的分析、利用和质量控制，强化体检结果反馈，切实发挥体检在疾病筛查和健康指导中的作用，提高65岁及以上老年人健康保健意识。以乡为单位，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率保持在61%以上（参照全省有关调查数据和最新项目指标标准，辖区65岁及以上老年人数按辖区常住人口数的14.95%测算，测算率按照上级要求实时调整）。注:接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表完整。

（七）高血压、2型糖尿病患者健康管理。

1、通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、2型糖尿病筛查力度，准确掌握患病情况，及时将发现的患者纳入健康管理。深入推进高血压、2型糖尿病防治医防融合工作，结合家庭医生签约服务和分级诊疗，建立区、乡、村三级高血压、2型糖尿病诊疗转诊和协作机制，充分利用疾控机构和医共体上级医院，依托互联网+、物联网等信息化手段，发挥中医药特色优势，开展高血压、2型糖尿病患者分级分层诊疗和个体化、精细化健康管理，实现预防、治疗和评估有机结合，切实提高血压、2型糖尿病患者健康管理效果。以乡为单位，35岁及以上居民高血压、2型糖尿病患者健康管理率执行上级确定的任务目标值，高血压、2型糖尿病患者任务目标完成率≥100%，血压、血糖控制率分别达到45%、35%以上，高血压、2型糖尿病患者基层规范管理服务率分别达到61%、61%以上。

2、“三高共管”医防融合服务-高血压、糖尿病精准管理，按照区级有关要求，积极探索基层慢性病预防、治疗、康复的全链条健康管理；规范建立“三高基地”、“三高之家”，完善人员配置及服务流程制度，完成区级要求目标管理值以上。

（八）严重精神障碍患者健康管理。基层医疗卫生机构要按照《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》要求，在乡政府精神卫生综合管理小组的领导下，推动村（居）民委员会建立患者关爱帮扶小组，并按照职责分工做好严重精神障碍患者日常筛查和登记。为辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者建立健康档案，开展随访评估和分类干预。以乡为单位，严重精神障碍患者检出率达到辖区人口的4‰，严重精神障碍患者健康管理率达到90%以上，在册患者服药率85%（规律服药率95%），精神分裂症患者服药率85%（规律服药率95%），面访率90%。

（九）肺结核患者健康管理。卫生院在专业公共卫生机构指导下，按照《肺结核患者健康管理服务规范》，认真做好结核病患者入户访视、督导服药和随访管理工作，提醒并督促患者按时到结核病定点医疗机构进行复诊。对停止抗结核治疗的患者，要进行结案评估。以乡为单位，肺结核患者管理率达到90%以上，规则服药率90%以上。

（十）中医药健康管理。进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，规范中医药健康管理服务。老年人中医体质辨识要将辨识结果告知服务对象，并根据服务对象不同体质开展相应的中医药保健指导。儿童中医药调养要向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，并根据儿童不同膳食向家长传授相应的保健方法。以乡为单位，老年人中医药健康管理率、儿童中医药健康管理率分别达到70%和77%以上。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。卫生院在区疾病预防控制中心指导下，开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查，收集和提供风险信息，做好传染病和突发公共卫生事件的发现、登记和报告。协助做好患者医疗救治、流行病学调查、疫点疫情处理、应急接种和预防性服药等。信息登记网络直报及时率达到100%，突发公共卫生事件应急物资动态储备合格率达到100%，聚集性疫情和突发公共卫生事件应急处置率达到100%。

（十二）卫生监督协管。完善卫生监督协管工作机制，扎实开展好食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育服务实地巡查等工作，规范卫生监督管理信息报送工作。协管服务单位登记建档率达100%，协管信息每月一次实行零报告制度，协管事件或线索及时报告率达到100%。

家庭医生签约服务内容：

为居民提供综合、连续、全程、全方位的基本医疗、公共卫生及健康管理服务。

（一）基本医疗服务（原则：小病当医生、大病当参谋）

1.开展预约就诊，提供社区常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。

2.二级以上医院优先转诊、会诊。

3.为签约慢性病患者开具“慢病长处方”，享受医保差异化政策。

4.在约定时间提供及时有效的医药咨询及指导。

5.享受“互联网+”和健康信息化相关服务。

（二）公共卫生服务

1.建立和完善居民健康档案，动态管理更新，定期复核维护。

2.根据居民实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务。

3.其他针对居民个体的重大公共卫生服务项目。

（三）健康管理服务

1.为签约居民进行身体健康状况评估。

2.根据健康评估状况，为签约居民提出切实可行的健康指导和危险因素防控措施，制定个性化健康管理方案。

3.结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。

（四）个性化服务

依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队在工作时间和能力范围内可提供的家庭病床、上门服务；根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。