为推进深化医药卫生体制改革向纵深发展，全面提高基本公共卫生服务均等化水平，为城乡居民提供及时、方便和规范的基本公共卫生服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和省市县要求，结合我院实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

实施国家确定的基本公共卫生服务项目，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病和慢性病，保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

二、工作任务

我院全面实施12大类基本公共卫生服务项目，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压及糖尿病患者健康管理、减盐防控高血压综合干预、严重精神障碍患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告处理、卫生监督协管、中医药健康管理服务、结核病患者健康管理及艾滋病预防控制、免费提供避孕药具、健康素养促进行动等。具体如下：

(一)居民健康档案管理服务。通过门诊服务、入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，为城乡居民建立规范要求的电子健康档案，居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗服务记录；在患者就诊、复诊时，由接诊医生负责更新档案内容。对本年度未到基层医疗卫生机构就诊的健康档案人群，至少开展电话随访一次，与本人核对健康档案基本信息和主要健康情况，及时更新健康档案，最大程度减少失访，提高居民对健康档案的知晓率。

(二)健康教育服务。针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，严格按照服务规范要求设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等活动。中心向辖区居民发放健康教育材料不少于12种，播放健康教育影像材料不少于6种；设置宣传栏不少于2个，每两个月最少更换1次健康教育宣传栏内容；至少开展9次公众健康咨询活动，每月至少举办1次健康知识讲座，并开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。服务站、 卫生室向辖区居民发放健康教育材料不少于12种，播放健康教育影像材料不少于6种 ，设置宣传栏1个，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容，每两个月至少举办1次健康知识讲座。

(三)预防接种服务。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应。并协助调查处理镇村两级联动，采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等宣传方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求，为适龄儿童建卡建证，通知并接种免疫规划疫苗，并按要求做好疑似预防接种异常反应处理工作，对重点人群进行针对性接种。儿童建卡建证率达到100%，儿童免疫规划疫苗接种率≥90%，预防接种疑似异常反应报告及处理率达100%。

(四)0-6岁儿童健康管理服务。严格按照国家基本公共卫生服务规范，做好0-6岁儿童重点管理，新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，出生后第2年和第3年每年至少2次，4-6岁每年开展一次健康管理服务。主要内容包括体格检查、血常规（或血红蛋白）检测、视力筛查、生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。大力倡导纯母乳喂养。新生儿访视率≥90%，0-6岁儿童健康管理率≥90%。

(五)孕产妇健康管理。为辖区内孕产妇进行健康管理，早发现孕妇，为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。主要内容包括一般体格检查、产前检查、妇科检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。积极运用中医药知识，开展优生优育、生殖保健等计划生育技术指导以及孕期、产褥期、哺乳期保健等孕产妇健康管理服务，规范孕产妇系统管理工作，提高保健服务质量及孕产妇早孕建册率，提高产前检查和产后访视率。加强与镇计生部门及村专职主任的沟通配合，妇女保健科人员要每月月底对辖区内孕产妇进行摸底，按照早、中、晚期、产褥期所规定的检查项目进行系统监护和健康指导，严格按照高危评分标准及时发现和筛查高危情况，严格高危转诊，确保母婴安全。早孕建册率≥90%，产前健康管理率≥90%，产后访视率≥90%。

(六)65岁以上老年人健康管理。对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体检检查、辅助检查(包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超检查（肝胆胰脾）和健康指导，建立完善健康档案，同时开展中医体质辨识，并对辨识结果进行中医保健指导。65岁及以上老年人健康管理率≥70%，健康体检表完整率达到100%。

(七)慢性病患者健康管理

1.高血压患者健康管理：开展高血压患者复查，对辖区内35岁及以上常住居民，实行首诊测量血压，高危人群每半年至少测量1次血压；对纳入管理的高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，提供至少4次面对面的随访，对连续两次控制不满意患者进行两周内随访。并根据病情进行分类干预，转诊指导等，建立和完善健康档案。高血压患者健康管理完成上级分配任务数，规范管理率≥60%，血压控制率≥45%。

2.糖尿病患者健康管理：开展糖尿病的筛查，对确诊的II型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，对连续两次控制不满意患者进行两周内随访。并根据病情进行分类干预，转诊指导，建立和完善健康档案。II型糖尿病患者健康管理完成上级分配任务数，规范管理率≥60%，血糖控制率≥35%。

(八)严重精神障碍患者健康管理。对辖区严重精神障碍患者进行登记，检出率5‰，管理率98%，规范管理率95%，服药率95%，规律服药率95%，精神分裂症服药率95%，精神分裂症规律服药率95%，面访率90%。为患者进行一次全面评估，建立一般居民健康档案，填写严重精神障碍患者有关档案资料，每年提供至少4次随访及病情评估、分类干预。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康体检(包括血常规、转氨酶、血糖、心电图等项目)。同时做好公卫内网与外网的信息一致。

(九)传染病及突发公共卫生事件报告和处理。对传染病疫情和突发公共卫生事件进行风险排查和评估，利用传染病报告系统对发现的传染病病人、疑似病人和突发公共卫生事件进行登记和报告。协助做好疫点处理等其他传染病防治工作，开展艾滋病等重点传染病的治疗督导和管理。传染病疫情报告率、及时率达100%，突发公共卫生事件相关信息报告率达100%。

(十)卫生监督协管。开展辖区内食源性信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、公共场所卫生安全巡查。年巡查覆盖率达到100%。

(十一)中医药健康管理服务。对辖区内65岁及以上老年人每年至少提供1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健服务，在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，包括向儿童家长提供儿童中医饮食调养、起居活动及传授保健方法。65岁以上老年人及0-3岁儿童中医健康管理率分别达到65%以上。中医体质辨识表完整率达100%。

(十二)结核病患者患者健康管理

对辖区内肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上进行推介转诊，对确诊患者72小时入户随访，督导服药和随访评估以及进行结案评估。督导服药即督促结核病患者按时间取药、服药、复诊。结案评估包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报肺结核患者治疗记录卡或“耐多药肺结核患者服药卡”。肺结核患者管理率100%，规范管理率100%。

二、工作职责

(一)乡镇卫生院是组织实施基本公共卫生服务项目的责任主体，负责制定项目工作实施方案，明确年度基本公共卫生服务任务，提出具体措施和要求，并对医院公卫人员、卫生室组织实施情况进行定期督导和考核，每月督导一次，每季度评价一次，并将评价结果与公卫资金的拨发挂钩。

(二)公共卫生项目管理办公室、健康教育工作室、健康人群及老年人管理工作室、慢性病管理工作室、妇幼健康管理工作室、严重精神障碍患者健康管理工作室、卫生监督工作室、预防接种工作室、传染病防治工作室等是业务指导和协助项目管理的责任主体，根据各自职责和业务范围负责对服务站、卫生室实施基本公共卫生服务进行定期业务指导和技术支持，建立分工明确、功能互补、信息互通、资源共享的工作机制，实现防治结合。

(三)基本公共卫生服务项目由卫生院、医疗区及村卫生室承担。我院是承担实施辖区基本公共卫生服务的主体，按照《国家基本公共卫生服务规范》将任务明确到具体岗位，责任到人，免费为全体居民提供12大类基本公共卫生服务，负责督促辖区医疗区、卫生室根据工作职责按时完成工作任务。医疗区、卫生室是落实基本公共卫生服务的重要组成部分，协助我院完成和落实12类基本公共卫生服务任务。

三、强化基本公共卫生服务绩效考核

(一)明确经费补助标准。按照上级对我院基本公共卫生服务项目资金补助标准，2022年全县人均基本公共卫生服务经费要按要求对卫生室保障足额拨发到位。

(二)明确经费使用范围。基本公共卫生服务经费主要用于我院开展基本公共卫生服务所需费用，包括从事基本公共卫生服务等人力成本支出、健康体检、设施耗材、健康教育印刷资料、宣传、重点人群随访、教育培训及开展基本公共卫生服务必需的其它开支。各项目实施单位的基本公共卫生服务项目资金实行专账管理、专款专用，任何单位和个人不得以任何形式挤占、挪用基本公共卫生服务项目资金，不得将项目资金用于项目规定用途之外的工作以及国家规定不得列支的其他费用。

四、工作要求

(一)加强组织领导。实施基本公共卫生服务项目是提供基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要举措，也是一项惠及城乡居民的民生工程。各相关科室、村卫生室要在前期的工作基础上，充分调动工作人员积极性，细化工作目标，明确责任，周密部署，确保基本公共卫生服务工作取得实效。

(二)强化技术培训。各科室要加强对公卫人员、卫生室公共卫生协管员的业务培训，提高公共卫生人员综合服务能力，确保基本公共卫生服务质量。

(三)加大督导考核。卫生院将定期组织检查督导，推动基本公共卫生服务均等化。要切实履行业务指导责任，加强质量控制和管理，确保服务数量得到落实，服务质量得到保证。我中心要建立健全相关工作制度，细化评价内容，将人员收入与工作绩效挂钩，充分发挥评价的激励作用，不断提高基本公共卫生服务质量和效率。

(四)做好信息化系统的覆盖。要加快基本公共卫生服务信息与基层卫生信息化单位的整合，充分应用信息化的技术，强化对项目实施效果的监测和监管，通过信息系统定期对基本公共卫生服务数量、质量进行统计、分析和查询，提高对基本公共卫生服务数量、质量、效果、居民满意度分析、考核和评价的客观性、公平性和准确性。